Retina dekolmanı

Retina dekolmanı (yırtılması) nedir?

 Retina göz küresinin içinde, 0,5 mm kalınlığı olan ve altındaki dokuya yapışık olan ince bir tabakadır. Çok karmaşık bir yapı olan retina ışığı işleyerek beyine gidecek bir sinyal haline getirir. Retina tabakanın ayrılmasına retina dekolmanı adı verilir. Retina tabakası tamamen ayrılınca görme kaybolur.

Kaç çeşit retina dekolmanı vardır?

 Retine Dekolmanları 3 nedene bağlı olarak gelişir:

1) Yırtıklı Retina Dekolmanları: Retina yırtılması sonucu oluşur.

2) Traksiyonel Retina Dekolmanları: Retina önünde çeşitli nedenlere bağlı olarak oluşan zarlar retinayı çadır gibi çeker ve kaldırır.

3) Eksudatif Retina Dekolmanları: Retina içindeki ve altındaki damarların geçirgenliği artar ve sızıntı meydana gelerek retinayı ayırır.

Yırtıklı retina dekolmanı belirtileri nelerdir?

 Hastaların yüzde 50’si ışık çakmaları fark eder. Bu ışık çakmaları flaş patlaması veya şimşek çakması gibi tarif edilir. Siyah kırmızı renkte uçan noktalar izlenir. Ayrılmış retina bölgesinden başlayan kara perde (skotom) giderek tüm güzü kaplar ve göz merkezi tutulunca hasta hiçbir şeyi göremez hale gelir.

Yırtıklı retina dekolmanı nasıl oluşur?

 Retina dekolmanı oluşması için iki koşul vardır:

1) Arka vitreus dekolmanı

2) Retina yırtığının oluşması

Arka vitreus dekolmanı ve retine yırtığı nasıl oluşur?

 Vitreus, hacmi yaklaşık 4 ml ve ağırlığı da yaklaşık 4 g. olan bir jöledir ve göz hacminin 4/5’ini kaplar. Vitreusun % 98’i su ve geri kalan kısmı ise bağ dokusundan oluşmuştur. Vitreusun bu sıkıştırılamayan, çok viskoelastik yapısı ona iyi bir biçimlendirici ve şok emici işlev kazandırmıştır. Vitreus, kendisine komşu olan tüm yapılara yaslanmaktadır. Vitreusa ve retina arasında bazı bölgelerde sıkı bazı bölgelerde de gevşek yapışıklıklar vardır. Retina dekolmanı oluşması için önce retinanın yırtılması gereklidir. Yaşlanma ile vitreus jeli bozuşarak sıvılaşır ve sıvı vitreus jelinin vitreusun arka alanına

geçmesi sonucu bir anda Arka Vitreus Dekolmanı (AVD) meydana gelir. AVD oluşan hastaların çoğunda retina yırtığı oluşmaz. Ancak bazı hastalarda sıkı yapışıklıklar nedeni ile zayıf retina yırtılabilir. AVD sonucu retina yırtığı ve retina dekolmanı meydana gelme olasılığı sağlam retinalarda % 1 civarındadır. Yüksek miyopi, ailesinde dekolman hikayesi olanlarda ve göz ameliyatı geçirmiş olgularda bu oran artar. Yırtık retinadan içeri sıvı girer ise retina dekolmanı meydana gelir.

Erken müdahale ile retina dekolmanı önlenebilir mi?

 Hastaların en az % 50’sinde arka vitreus dekolmanı ve retina yırtığı oluşumu sırasında ışık çakması, sinek veya örümcek uçması gibi ani başlıyan şikayetler oluşur. Bu şikayetler oluştuğu an göz dibi muayenesi yapılması gereklidir. Retina yırtığı oluştuğu sırada yapılacak lazer tedavisi retina dekolmanının gelişimini engelleyebilir. Ancak bazı hastalarda lazer tedavisine rağmen retina dekolmanı gelişir.

Hiçbir belirti olmadan retina dekolmanı gelişebilir mi?

 Olguların % 40’ı hastada hiçbir belirti olmaksızın, dekolmana bağlı görme alanı kaybı ile ortaya çıkar.

Retina yırtıklarının özellikleri var mıdır?

 Her yırtık retina dekolmanına neden olmaz, bazıları daha sık retina dekolmanına neden olabilir.

Sık rastlanan bazı retina yırtıkları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

1) Atnalı şeklinde ya da flepli retina yırtıkları: Vitreoretinal yapışıklıkların varlığında çekinti sonucu oluşan U veya V şeklindeki tam kat retina yırtıklarıdır. Diğer retina defektlerine göre daha yüksek oranda retina dekolmanına yol açarlar.

2) Serbest kapaklı (operkulumlu) retina delikleri de tam kat retina yırtıklarıdır, genellikle yuvarlağa yakın şekilde ve tek başına bulunurlar.

3) Yuvarlak atrofik delikler, üzerindeki vitreus sağlamsa tehlikesizdirler. Nadiren karşısındaki vitreus sıvılaşarak dekolmana neden olabilir.

4) Dezenseriyon (retina diyalizi) retina çevresindeki pigmentsiz epitelin duyusal retinadan çepeçevre ayrılmasıdır. Gençlerde, özellikle alt dış kadranda ve sıklıkla travma öyküsüyle birlikte dekolmana yol açabilir.

Yırtıklı retina dekolmanı kimler için risklidir?

 Bazı hastalarda retina dekolmanı daha sık görülür. Katarakt ameliyatı geçirmiş olmak (vitreus sıvılaşmasına ve AVD ye neden olarak) , YAG lazer kapsülotomi uygulanması (çekinti ve enflamasyona neden olarak), miyopi, diğer gözde retina dekolmanı olması, aile öyküsü, hastanın yaşı, travma öyküsü, serum kortizol düzeyinin düştüğü bahar ve yaz ayları, miyotik (göz bebeği daraltan damla) kullanımı gibi risk faktörleri bilinmektedir.

Retina dekolmanı tedavisi nasıl yapılır?

 Cerrahi tedavinin ilk hedefi yırtıktan geçen sıvıyı yırtığı tıkamak yoluyla durdurmaktır. Pigment epiteli tarafından yapılan pompalama retinanın yatışmasını sağlar. Bu birçok yolla yapılabilir.

Pnömatik retinopeksi (Gaz yardımı ile)

 Bu cerrahi teknikte göziçine enjekte edilen gaz kabarcığı retina deliğini tıkar. Retina altındaki pigmentli

hücrelerin, retina altında hapsolmuş sıvıyı birkaç günde emmesi beklenir. Yırtığın pozisyonuna göre hastanın birkaç gün sabit kalması gereklidir. Yırtık kenarı ile retina altı arasında yapışıklığın sağlanması şarttır. Bu yapışıklık oluşur ise retina bir daha sıvı almaz ve yırtık tam olarak kapanmış olur. Retina ile retina altı arasındaki yapışıklığın sağlanması için lazer veya dondurma tedavisi (kriyopeksi) kullanılır. Gaz kaybolmadan mutlaka yırtık kenarlarında reaksiyon sağlanmalıdır. Bu reaksiyon oluşmaz ise veya yeni yırtıklar oluşur ise dekolman tekrar eder. Bu yeni ve uygun yırtıklarda uygulanan bir tekniktir. Dekolman hastalığı eski ise pnömatik retinopeksi uygulanamaz.

Skleral çökertme cerrahisi:

 Skleral çökertme cerrahisinde yırtık yeri göz içinden bakılarak tespit edilir ve yırtığın üzerine bir yama konurBu yama silikondan yapılmış bir banttır. Bazen olası yırtıkların oluşmasını önlemek için gözün ortasından çevresel bir bant geçirilir. Uygun olgularda başarı şansı oldukça yüksektir. Komplike olgularda bu teknik yerine vitrektomi ameliyatı tercih edilir.

Vitrektomi:

Yakın zamana kadar skleral çökertme veya pnömatik retinopeksi ile tedavi edilemeyen hastalar görmelerini tamamen kaybetmekteydiler. Retina dekolmanı eskidikçe retina önünde ve arkasında bir çok zarlar ürer ve retinanın tekrar eski yerine gitmesine izin vermezler. Retina dekolmanı eskidikçe ortaya çıkan bu duruma Proliferatif Vitreoretinopati (PVR) adı verilir. Bu durumda vitrektomi ameliyatı yapılır. Vitreus boşluğu tamamen temizlenir. Bu işleme vitrektomi adı verilir. Retina önündeki ve arkasındaki tüm zarlar küçük aletler göziçine girilerek temizlenir. Kullanılan aletler 0,4 – 0.6 mm kalınlığındadır. Retina serbestleştirildikten sonra ağır sıvılar ile retinanın yerine yapışması sağlanır. Retina yapışması sağlandıktan sonra göz içi laser fotokoagulasyonu ile yırtık kenarlarında

fotokoagulasyon oluşması sağlanır. Ameliyat sonunda ağır sıvılar göz dışına alınır ve göz boşluğu uzun süre gözde kalan gazlar veya silikon yağları ile doldurulur. Uzun süreli gazlar 1-2 ay içinde göz boşluğunu terk ederek çıkar. Silikon yağı uzun süre göz boşluğunda kalır ancak silikon yağı kendiliğinde gözü terk etmez. Gözün durumu uygun ise silikon yağını birkaç ay sonra geri almak yani ikinci ameliyatı gerçekleştirmek gereklidir. Bazı çok ağır retina dekolmanlarında gözün sönme tehlikesi olduğu için silikon yağı göz dışına alınamaz.

Dekolman tekrar eder mi?

Günümüzde modern cerrahi tekniklerle ve iyi preoperatif hasta değerlendirmesiyle ilk cerrahinin başarı oranı %85-90’lara ulaşmış olsa da  retina dekolmanı tekrar edebilen bir hastalıktır. Ameliyattan sonra göziçinde temizlenen zarlar bazen tekrar oluşur. Bazen yeni yırtıklar meydana gelir ve retina dekolmanı tekrar oluşur yani nüks eder. Nüks eden retina dekolmanlarına genellikle tekrar vitrektomi ameliyatı yapılır. Yeni oluşan zarlar temizlenir ve yeni delikler tekrar tedavi edilir. Bu süreç bazen birkaç kez tekrar eder. Yani bazı hastalar birkaç kez ameliyat olur. Doktor skleral çökertme ile sklerayı yırtığa doğru iterek skleraya yeni bir şekil verebilir. Skleraya explant sütur kullanarak göze bir gaz kabarcığı enjekte ederek retinayı pigment epiteline doğru iterek internal tampon yapabilir. Bu kabarcık sonradan doğal yollarla emilir.

Gaz yerine silikon kabarcığı bazen komplike olgularda daha sonra alınması gerektiği bilinerek kullanılır. Son olarak retina dekolmanına sebep olan traksiyonları ortadan kaldırır ve böylece retina eski fleksibilitesine kavuşur. Bu vitrektomi olarak veya vitreus alınması olarak adlandırılır. Membran diseksiyonu, retina altındaki sıvının uzaklaştırılması gibi diğer yardımcı basamaklarla beraber tüm bu prosedürler birlikte uygulanabilir. İlk cerrahi işlemin başarısızlık olasılığı her zaman mevcuttur çünkü özellikle ilerlemiş veya komplike olgularda olmak üzere her dekolman olgusunda sonuçlar öngörülemez. Eğer iyileşme evresi sağlanamazsa durum kalıcı görme kaybına kadar ilerleyeceği için cerrahi işlem tekrarlanmalıdır.